Наименование медицинской организации   
____________________________________ 
 Адрес  
____________________________________	
Код формы по ОКУД _________________
Код организации по ОКПО ___________

Медицинская документация
Форма N 086/у
Утверждена приказом Минздрава России
от 15 декабря 2014 г. N 834н

	

                                     
МЕДИЦИНСКАЯ СПРАВКА N _________
(врачебное профессионально-консультативное заключение)

1. Фамилия, имя, отчество ______________________________________________________________
2. Дата рождения: число ______________ месяц __________________ год _____________________
3. Место регистрации:
субъект Российской Федерации _________________________________________________________
район _______________ город __________________________________________________________
населённый пункт ____________________________________________________________________
улица _________________________________________________ дом ________квартира _________
4. Место учёбы, работы ________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
5. Перенесённые заболевания ___________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
6. Профилактические прививки _________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
7. Объективные данные и состояние здоровья:
Врач-терапевт ________________________________________________________________________
Врач-хирург _________________________________________________________________________
Врач-невролог _______________________________________________________________________
Врач-оториноларинголог ______________________________________________________________
Врач-офтальмолог ____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Данные флюорографии ________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Данные лабораторных исследований _____________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
8. Заключение о профессиональной пригодности __________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Дата выдачи справки:
"__" ____________ 20__ г.

Ф.И.О. врача, выдавшего медицинскую справку ___________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Подпись врача _______________________________________________________________________

Ф.И.О. Главного врача медицинской организации _________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Подпись _____________________________________________________________________________

МП

Медицинская справка действительна в течение 6 месяцев со дня выдачи.